来源：电力安全生产 ID：dianlianquan
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2017年3月26日哈啰顺风车信任分高的优先抢单，兴义望谟供电局纳夜供电所一名员工在搭接10kV渡邑-纳夜交布AN10开关B相引流线抢修工作，准备装设现场工作接地线哈啰顺风车信任分高的优先抢单的过程中，发生触电，造成1名供电所运维人员死亡，构成有人员责任的一般电力人身事故。事故暴露出配网设备巡视检测、运行维护、作业现场风险管控不到位等诸多问题，性质恶劣，教训惨痛，给公司形象造成哈啰顺风车信任分高的优先抢单了不良影响。事故发生后，公司领导高度重视，要求各单位认真吸取事故教训，举一反三，深刻反思自身安全管理职责，切实将人身安全放在一切工作的首位，着力强化配网运行管理“三板斧”（巡视检测、运行监视、运行分析）以及现场作业“三板斧”（停电、验电、挂接地线），严格执行“两票三制”，防止类似事故（事件）重复发生。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《中国南方电网有限责任公司事故事件调查规程》规定，该事故已调查完毕，兴义供电局已向公司“说清楚”。现将事故通报如下：
一、事故经过
（一）事故（事件）前电网运行方式
1.35kV电网
110kV望谟变35kV望纳线带35kV纳夜变运行，35kV纳夜变35kV桑纳线带35kV桑郎变运行，35kV桑郎变35kV桑武线带35kV昂武变运行。
2.10kV配电网
35kV纳夜变10kV母线带3条出线；35kV桑郎变10kV母线带5条出线；35kV昂武变10kV母线带3条出线。其中35kV纳夜变10kV纳夜线通过渡邑-纳夜交布AN10开关分别与35kV昂武变10kV渡邑线和35kV桑郎变10kV桑郎线联络，35kV纳夜变10kV纳夜线与35kV昂武变10kV渡邑线的开口点设置在渡邑-纳夜交布AN10开关，35kV昂武变10kV渡邑线与35kV桑郎变10kV桑郎线的开口点设置在渡邑-桑郎4号杆联络040跌落开关。
图1 运行方式图
（二）事件前35kV 桑郎变、昂武变失压处置情况
2017年3月26日00:18， 35kV纳夜变35kV桑纳线过流Ⅲ段保护动作跳310开关（35kV纳夜变35kV桑纳线无线路开关，分段310开关兼作桑纳线线路开关）、35kV桑郎变35kV桑纳线过流Ⅲ段保护动作（35kV桑郎变1号主变低后备过流Ⅲ段保护同时发动作信号，监控员腾某漏监控未发现此信号）跳301开关，35kV 桑郎变、昂武变全站失压。1号主变保护、35kV桑纳线线路保护同时动作将故障完全隔离。35kV桑纳线两侧重合闸因未充电，不能重合闸。35kV纳夜变35kV分段310断路器采用就地合闸方式（21日操作时机构箱操作就地方式未恢复），35kV桑郎变35kV桑纳线301断路器未能重合闸原因为继电保护专业人员未按定检规范对保护定值进行核对，导致重合闸控制字漏投。
00:27，正值调度员岑某某在下令对线路强送前，未收集齐全保护动作信息，未能核实出漏监控桑郎变1号主变低后备过流Ⅲ段保护动作信号，错判为线路故障，岑某某下令监控员滕某合上35kV纳夜变35kV分段310开关对线路进行强送。滕某在监控机上操作时，发现开关合不上。（此时310开关发控制回路断线信号，监控员腾某漏监控未发现此信号）。
00:33，望谟县调正值调度员岑某某未查看分析310开关发控制回路断线信号，而是再次下令监控员滕某合上35kV纳夜变35kV分段310开关。滕某在监控机上操作时，发现开关仍合不上。
00:33至00:37，望谟县调监控员滕某通知继保班长蒙某某和望谟县调副主任郭某35kV桑纳线跳闸情况，并告知在监控机操作合上35kV纳夜变35kV分段310开关时，开关合不上。（望谟县调监控员滕某未要求继保班长蒙某某到场分析保护动作信息）
（三）事故前抢修安排、准备工作情况
11:12，望谟县调正值班员韦某向调度主任钟某直请示，为保障桑郎、昂武两个乡镇供电，减少停电区域和停电户数，拟安排10kV纳夜线通过10kV渡邑-纳夜交布AN10开关（常开点）带10kV渡邑线，通过10kV渡邑-桑郎4号杆联络040跌落开关带10kV桑郎线运行。
11:16，望谟县调正值班员韦某通知纳夜供电所（以下简称纳夜所）副所长简某某（主持工作）操作10kV渡邑-纳夜交布AN10开关转供电。简某某回复人手不足、不能操作（简某某、罗某某、谭某某三人从早上06:30就一直在对该所运维的10kV麻山线进行故障巡视）。
11:38，经望谟县供电局生产设备部副主任孙某某（主持工作）协调并告知县调，由相邻的桑郎供电所（以下简称桑郎所）执行10kV渡邑-纳夜交布AN10开关操作。
14:10，桑郎所副所长罗某某（主持工作）安排韦某某、黄某负责10kV渡邑-纳夜交布AN10开关操作任务，韦某某、黄某到达现场后，发现该开关桩头靠10kV渡邑线侧B相引流线断线（事后核实为接线端子断裂），立即报告罗某某，罗某某随即汇报生产设备部孙某某。孙某某安排纳夜所简某某对10kV渡邑-纳夜交布AN10开关引流线断线故障进行抢修。（10kV纳夜线及渡邑-纳夜交布AN10开关由纳夜所运维，10kV渡邑线及马岭岗支线由桑郎所运维）。
14:30，纳夜所副所长简某某对10kV麻山线故障巡视工作结束后，赶回供电所途中向桑郎所罗某某了解10kV渡邑线设备情况，以及抢修工作需要在10kV桑郎线、渡邑线做的安全措施。
15:39，纳夜所副所长简某某向县调黄某申请，准备对10kV渡邑-纳夜交布AN10开关10kV渡邑线侧B相引流线断线缺陷抢修。
15:40左右，纳夜所副所长简某某在吃饭过程中，就下午工作进行预安排：谭某某、王某某操作下寨支线N041开关，简某某与罗某某处理AN10开关B相引流线断线搭接，罗某某和谭某某准备安全工器具及材料，简某某办理工作票。（简某某未交待安全工器具的数量）
吃完饭后，纳夜所副所长简某某在供电所填写工作票，填写过程中未使用紧急抢修工作票，而错误选用线路一种工作票（编号2017-03-6-001）办理“搭接10kV渡邑-纳夜交布AN10开关B相引流线”；由于单线图上没有杆号，凭印象和经验填写在10kV纳夜线下寨支线18号杆装设状态接地线一组，在10kV纳夜线下寨支线49号杆装设1号工作接地线一组；并联系桑郎所副所长罗某某对10kV渡邑线马岭岗支线10号杆装设接地线位置进行明确，装设2号接地线（GIS图纸上编号为10kV纳夜线下寨支线31号杆，供电所认为是10kV纳夜线18号杆；编号为10kV渡邑线马岭岗支线43号杆，供电所认为是10kV渡邑线10号杆，现场无杆号；10kV纳夜线N041刀闸应为N041乙刀闸）；在未取得纳夜所安全员杨某某同意的情况下，在工作票签发人栏填写“杨某某”签名。
罗某某、谭某某准备安全工器具时，谭某某上卫生间，准备安全工器具的工作由罗某某一人完成（简某某未对带到现场的安全工器具数量进行核实是否满足工作要求，实际带到现场的安全工器具：1组10kV 1号接地线、1支10kV验电器、1根安全带（含二保绳）、1付脚扣、1组操作杆、1个工具包、1根吊绳和3顶安全帽）。纳夜所副所长简某某办理好工作票后叫上罗某某、谭某某赶往工作现场，由于王某某脚痛，简某某叫王某某在供电所值班。
16:09，纳夜所副所长简某某向县调副值班员黄某电话汇报紧急抢修工作票内容（包括：10kV渡邑-纳夜交布AN10开关B相引流线断线的抢修任务，工作票号以及安全措施，并且明确由纳夜所谭某某断开10kV纳夜线下寨支线N041开关，拉开N041乙刀闸，在10kV纳夜线18号杆处装设三相短路接地线一组；由桑郎所韦某某断开10kV渡邑线A022开关，拉开A022乙刀闸，在10kV渡邑线马岭岗支线10号杆装设三相短路接地线一组；由桑郎所黄某拉开10kV渡邑-桑郎线4号杆联络040跌落开关，并在此看守）。
在前往故障地点途中，纳夜所副所长简某某开车，在10kV纳夜线下寨支线N041开关路口放下谭某某，谭某某下车拿了1组操作杆和安全帽后，没有和简某某进行交流就前往操作地点。
16:23，县调韦某审核编号2017-03-6-001的紧急抢修工作票内容时，认为工作票上所列安全措施不完备，电话询问简某某，简某某回复：“正在开车，到达工作地点后与你联系”，韦某说：“等你到达现场联系后，我再停电再许可你”。
16:52，纳夜所副所长简某某汇报县调黄某已到达10kV渡邑-纳夜交布 AN10开关道路口，申请许可工作，县调黄某回复:“还没停电，不能工作”。随后简某某和县调韦某核对工作票状态接地的装设位置。县调韦某提出在10号杆装设状态接地线不能封闭10kV桑郎线和渡邑线电源，要求简某某再次核实。简某某电话与桑郎所罗某某再次核实，罗某某说在10kV渡邑线30号杆和桑郎线7号杆装设地线就可以了。然后简某某与县调韦某核实，县调韦某还是认为不能满足工作要求。于是，简某某请桑郎所罗某某直接与调度核实。罗某某汇报县调韦某，确定状态接地和工作接地安装在10kV渡邑线马岭岗支线10号杆就能满足要求。
16:54，停好车后，纳夜所副所长简某某查看安全工器具发现只有一组接地线，认为10kV纳夜线由谭某某操作后不会来电，简某某临时决定在AN 10 开关靠10kV渡邑线侧装设接地线后开展搭接工作。简某某拿着1付脚扣、1个工具包（10kV验电器在包内）和安全帽，罗某某拿1组10kV 1号接地线、1根安全带（含二保绳）、1根吊绳到达10kV渡邑-纳夜交布AN 10 开关处。
10:25至17:11，望谟供电局调度继续指挥对35kV纳夜、桑郎、昂武3个变电站进行故障查找及处置。由于保护信息收集不完整，加上开关故障远动不能操作，望谟供电局调度人员要求巡维中心到现场检查和操作。巡维中心人员到达35kV纳夜变电站检查相关设备后，现场试合310开关不成功，在开关机构箱处进行就地手动合闸也不成功，误判机构卡涩（此时仍未发现控制回路断线信号），检修人员到达35kV纳夜变后，检查发现310开关合闸线圈烧坏，现场更换后，违规在开关机构箱处就地手动合闸成功，此时35kV桑纳线线路已送电，调度员2次试送桑郎变不成功（此时桑郎变1号主变2次发低后备过流Ⅲ段保护信号，调度员、监控员仍未发现该信号），巡维中心人员经调控中心继保自动化班长蒙某某指导发现310开关控制电源空开跳闸，合上空开后，控制回路断线信号复归，调度员仍未判断出故障点。直到16:06，望谟巡维中心正值班员发现并汇报调度员35kV桑郎变10kV南碑线001开关柜内有烧焦味，期间巡维人员到达35kV桑郎变检查设备，误判断故障点在1号主变低压侧B相桩头。调度员与巡维中心人员反复核实现场后，巡维中心人员又误判断故障点在1号主变高压侧B相桩头，调度员初步确认故障点在1号主变高压侧。17:11，望谟县调开始操作1号主变停运隔离故障点，调度员操作断开桑郎变1号主变011、311开关。
17:13，望谟县调韦某下令监控员黄某合上35kV桑郎变35kV桑纳线301开关，随后操作完毕（35kV桑郎变带电）。
（四）事故前操作情况
17:15，纳夜所副所长简某某电话催促县调韦某抓紧时间操作，通话后简某某将韦某和自己的名字填在工作票许可栏上，没有填写具体许可时间。
17:19至17:26，县调韦某以逐项令方式下令谭某某断开10kV纳夜线下寨支线N041开关、拉开N041乙刀闸、在10kV纳夜线18号杆处装设三相短路接地线一组。谭某某按照指令依次汇报县调韦某断开10kV纳夜线下寨支线N041开关、拉开N041乙刀闸（实际未拉开）、在10kV纳夜线18号杆处装设三相短路接地线一组（实际未装设）。
17:27，纳夜所谭某某电话告知简某某N041乙刀闸拉不开，提醒简某某自己进行验电。
17:27，县调黄某下令巡维中心正值班员何某某合上35kV桑武线302开关，35kV昂武变复电。因35kV昂武变10kV渡邑线002开关一直处合闸位置，10kV渡邑线渡邑-纳夜交布AN10开关渡邑线侧带电。
图2:35kV侧复电时带电线路图
17:31，县调韦某核实桑郎所操作10kV渡邑线A022开关、10kV渡邑-桑郎线4号杆联络040跌落开关的人员已分别到达操作位置。
（五）死者（罗某某）触电过程
17:24，纳夜所副所长简某某接到谭某某已断开10kV纳夜线下寨支线N041开关的电话后，安排罗某某登杆。罗某某使用脚扣登上靠10kV渡邑线侧的电杆，在离地面1.5米处对搭接在10kV纳夜线侧的油寒移动专变高压侧进行验电，确认无电。
随后，爬上变压器横担，将脚扣放在横担上，再爬上高压计量表箱处对10kV渡邑-纳夜交布AN10开关10kV渡邑线侧进行验电，确认无电。
17:27，纳夜所谭某某电话告知简某某N041乙刀闸拉不开，提醒简某某自己验电，简某某回复已验明无电。接完电话后，简某某对杆上罗某某说:“你在杆上等着，我把接地端装好，你再挂在导线上”。罗某某面对电杆，安全带挂在移动基站低压线抱箍处，跨坐在开关横担上。17:30，罗某某左手上臂碰触到AN10开关进线C相触头（10kV渡邑线侧），经身体到左臀部及右膝内侧对AN10开关横担放电并起火（通过对笔录和35kV昂武变10kV母线电压监测信号分析，在17:30＇37″至17:33＇06″罗某某触电，17:33＇06″罗某某脱离电源，继续在杆上燃烧，17:40左右，由于安全带烧断从杆上坠落）。
17:40，纳夜所副所长简某某电话告知县调韦某有人触电了，17:43，县调韦某下令监控员黄某，断开35kV昂武变10kV渡邑线002开关。
19:38，纳夜卫生院医务人员宣告罗某某死亡。
二、事件原因
1.直接原因
纳夜所副所长（现场工作负责人）简某某，未经调度许可，未落实检修设备停电安全措施的情况下，擅自变更现场工作接地线装设位置，违章指挥工作人员罗某某在10kV渡邑-纳夜交布AN10开关10kV渡邑线侧装设现场工作接地线。
2.间接原因
（1）35kV昂武变复电过程中，10kV渡邑线002开关及两侧刀闸一直处于合闸状态，同时10kV渡邑线A022开关及A022乙刀闸仍处于合闸状态，县调调度人员总体协调处置不力（已接收抢修任务，并安排开始操作10kV纳夜、桑郎、渡邑线转检修），未及时协调35kV复电配合10kV线路检修，而是直接下令由35kV桑武线送电，导致35kV昂武变复电后，电能通过10kV渡邑线送至A022开关后段线路（作业地段）。
（2）现场作业人员现场风险辨识不充分，没有意识到10kV渡邑线存在随时可能来电的风险，就冒险登杆作业。
（3）工作现场存在10kV渡邑-纳夜交布AN10开关作业安全距离不足的安全隐患。一是2002年4月安装油寒移动基站专变属用户产权不应装设在供电局电杆上，且其220V低压线路装设在10kV线路上方，造成低压在上高压在下的安全隐患。望谟供电局却一直未检查出该地点存在的安全隐患，装设接地线人员位置距带电设备仅为0.35m，远不满足安规要求的大于0.7m作业安全距离。
3.管理原因
（1）地、县两级安全监督管理不到位。对基层供电所《安规》、“两票”等规章制度执行情况监督、指导不到位，对基层出现的违章指挥、违章作业等违章纠察不到位，没有进行有效的管控，安全生产责任落实不到位，各项规章制度及工作要求层层衰减。
（2）望谟供电局故障抢修组织不力。接到10kV渡邑-纳夜交布AN10开关B相断线抢修工作任务后，在当天供电所人力不足、疲劳作业情况下，管理部门未进行有效协调，合理组织抢修。
（3）生产抢修组织流程无序。调度人员未提前下达操作预告。供电所操作人员与检修人员混用，工作票不应填写操作人员安排情况，没有准备操作票，地线选用没有定置管理。
（4）安全技能和业务水平培训针对性不强。未按抢修作业指导书对供电所人员进行标准化作业培训，以至作业人员在抢修过程中出现多处违章；未结合电网出现复杂情况或多项工作任务时，常态化开展反事故演练，导致调度员事故处置能力不强。
三、事件暴露问题
根据调查结果，进一步梳理每个环节执行情况和执行人，共梳理问题21项，其中生产运行7项，安全监管5项，系统运行7项，人力资源2项：
（1）生产运行管理问题分析
①配电设备未按电子化移交进行异动管理，图实不符
纳夜供电所安全专责杨光富未开展2016年9月10kV纳夜线迁改后电子化移交，图实不符。
望谟局设备部配网专责张文迅未认真按照要求开展设备异动检查，没有发现异动变化。
兴义局设备部的工作要求未对电子化移交检查提出频次和范围工作要求，工作要求不具体。
省公司设备部对公司电子化移交、图实一致的工作有布置，但疏于定期跟踪和监督检查。
②“两票”现场执行不到位，日常管理不到位
纳夜供电所副所长简德芳，对《安规》、“两票”执行随意，出现冒签名、未经许可、未经安全交代工作等多处违章。纳夜供电所乡镇营销谭承峰，无票操作。
望谟供电局设备部对现场不严格执行“两票”的行为失察，无“两票”管理考核要求，生产运行管理专责张文迅未开展现场两票执行情况检查，未对年审查发现的45份不合格操作票、11份不合格工作票进行跟踪整改。
兴义供电局设备部配网检修专责李华鹏未按照《贵州电网公司电气工作票管理实施细则》的要求，对各县局两票抽查每月低于20份，且抽查结果未通报和考核。设备部主任江开伦对“两票”管理不到位，对存在的问题失察。
③抢修作业现场工作组织混乱
简某某安全意识淡薄，图快、图便抢修工作现场违章指挥——安排谭某某单人操作、未经调度许可情况下指挥罗某某登杆、擅自改变接地线位置；在开工前未进行现场安全交代，未履行监护人职责，未制止罗某某登杆未戴绝缘手套就验电。
望谟供电局设备部对现场抢修作业指导缺失，对生产抢修业务的执行情况不掌握，缺少有效的管控手段。
兴义供电局设备部对县级公司抢修作业现场工作组织混乱的现状不掌握。
④变电站开关柜反措执行不到位
望谟供电局变电管理所修试班班长韦某某未能排查出35kV桑郎变10kV开关柜实际情况较为严重的现状，未提出配置空调或除湿机。
设备部生产运行管理专责张某某对变电站缺乏有效管控，未发现35kV桑郎变10kV开关柜未配置空调或除湿机，对基层反措要求不掌握、执行指导不到位。
兴义供电局设备部主任江某某对县级单位人员隐患排查不彻底、不准确的现状不掌握。
⑤安全隐患排查整治不到位
纳夜供电所配网综合专责朱某某，未能识别出10kV纳夜线51号杆存在低压线路在上、高压线路在下及检修安全距离不足的隐患。
望谟供电局设备部对历年来现场先后3次增加设备的管控缺失，致使隐患长期存在。配网专责梁某某，不掌握供电所人员对隐患标准不熟悉的现状，对供电所的工作指导不足。
兴义供电局设备部设备隐患排查不彻底，对基层人员设备隐患辨识排查的培训缺失。
⑥35kV纳夜变运行规程个别内容错误
35kV纳夜变电站现场运行规程（2016版）中，“35kV断路器可在就地进行操作”，不满足网公司《关于规范断路器“远方/就地”切换控制回路设计及运行要求的通知》（南方电网调[2010]6号文，规定：1、除断路器在冷备用及检修状态外，严禁断路器在就地进行分、合闸操作；2、断路器在正常运行及热备用状态时，严禁将断路器控制模式切换至“就地”）的规定，以至望谟供电局巡维中心周某某按照运规在35kV纳夜变35kV桑纳线分段310开关机构箱处就地手动合闸，一方面忽视了就地操作的人身风险，另一方面使得线路保护的合闸位置未能复归。
运规编写人巡维中心汪某、审核人巡维中心站长韦某某、批准人变电所主任孙某某对网公司制度有关要求不掌握，均未发现该项错误；罗某某变电所主任，未组织对运规发生变化后及时修编；生产副局长王某未对35kV桑郎变电站现场运行规程进行审批并签发，审批流程不完整。
⑦无人值班站的设置不满足制度规定
贵州电网公司规定从巡维中心到达变电站的时间不超过40分钟、无三级以上重要用户不超过2小时的，才可以设置无人值班站。35kV昂务变、桑郎变无三级以上重要用户，但从望谟巡维中心赶到35kV昂务变、桑郎变需要约2.5-3个小时，不满足规定要求。
（2）安全监管问题分析
①《安规》考试实施执行不到位
望谟供电局2016年《安规》考试未严格执行《兴义供电局安全工作规程考试管理业务指导书》，安监部未认真策划，过程监督不力，人资部未对应考和实考人员进行核对建档，导致漏考现象发生；安监部主任何某考试后也未对考试情况进行分析总结，事后未跟踪督促进行补考。人资部门未将安规考试成绩纳入岗位胜任力评价。
②人身事故信息报告迟缓
人身事故信息报送未严格执行《中国南方电网有限责任公司电力事故事件调查规程》1小时内报送至网公司安监部的要求，信息报送及时性不满足规定，报送执行人员不了解报送时限的要求。
兴义供电局安监部主任冉某某、纠察队长曾某，报送到省公司用时1小时59分钟。望谟供电局副局长王某报送到兴义供电局用时1小时50分钟。
③“两票”监督检查不到位
望谟供电局安监部监察专责王某某，2016年抽查“两票”135份，对不合格的57份存在的问题进行通报，但未监督整改闭环。安监部主任何某对“两票”执行监督管理不力，整改把关不严。
兴义供电局安监部纠察人员曹某某、胡某某，对供电所管理的“两票”检查数量不足。兴义供电局纠察队长曾某对“两票”执行存在的问题未督促整改到位，没有闭环监督管控。
④抢修现场安全监督不到位
望谟供电局安监部纠察队未对抢修工作现场开展纠察。由于抢修信息传递不及时，纠察队长王某某未及时主动从调度、设备部或停电短信等获取抢修信息，未组织人员对抢修现场进行督查。
⑤日常违章监督检查不到位
望谟供电局安监部落实公司现场违章扣分制度不力，对日常作业现场的安全监督检查流于形式，没有制定并落实现场安全纠察计划，不能及时发现、制止、纠正习惯性违章情况。
（3）系统运行管理问题分析
①故障信息传递不及时，相关管理人员履职不到位
望谟供电局调控中心各级人员对规程规定不熟悉、不掌握，事件发生后未作等级预判，未将信息及时传递。在2个35kV变电站全站失压后，调控中心值班调度员岑某某未能及时判断事件等级并有效传递至主任，致使调控中心负责人钟某某未组织相关人员进行处置，导致故障排查不及时。
分管副局长王某收到事件信息后，未及时到位，且未督促设备部、调控中心负责人及时到位。
岑某某在故障后与继保班长蒙某某的沟通中，漏将“1号主变低后备过流Ⅲ段保护”关键信息告知，导致保护人员未能准确分析故障，未能及时参与故障分析和抢修。
②抢修复电指挥思路不清，未及时隔离故障或有缺陷的设备
望谟供电局调控中心值班调度员韦某在接到引流线断线汇报后，未意识到引流线断线悬空存在安全隐患，未考虑先远方遥控断开35kV昂武变10kV渡邑线002开关隔离缺陷设备。
贵州电网电力调度管理规程、兴义电网电力调度管理规程、望谟电网电力调度管理规程即省、地、县三级调规中对缺陷设备隔离未提要求，贵州中调已下发隔离缺陷设备反措要求。
③值班调度员盲目送电，未考虑断裂的引流线存在接地短路的安全隐患
望谟供电局调控中心值班调度员韦某安排35kV桑武线复电，未考虑AN10开关引流断线可能搭接横担、电杆等接地短路隐患，盲目将电送至10kV渡邑线AN10开关处，存在线路接地隐患。
④调度、监控人员违规混岗值班
望谟供电局调控中心调度、监控值班期间违规混岗使用，夜班监控员滕某、白班黄某值班期间除担负监控职责外还承担调度业务工作，漏监视保护动作信号和重要告警信号。白班的抢修指挥也是调度、监控人员在各自履行岗位职责时间内，违规跨岗跨职指挥，导致调度指挥工作缺乏连贯性，岗位安全责任不落实。
调控中心负责人钟某某未履职到位，对调度、监控人员跨岗跨职、交叉指挥的问题没有纠正。
⑤操作票业务不熟，选票不符合要求且漏项
望谟供电局调控中心调度员韦某没有将此次10kV设备检修停电的操作作为10kV多段线路、多个开关、多把刀闸、多组地线的系统性操作，没有使用一张调度逐项操作命令票来安排抢修工作。对选用的两张调度逐项操作命令票也存在漏项，未与现场核实常开点AN10设备状态。
调度员韦某自审操作票、调度员韦某审核操作票、监护操作时未发现漏项。
望谟供电局调控中心主任钟某某对《贵州电网调度操作票使用规范（试行）》组织学习不到位，对安规的学习不到位。
⑥调度受令资格管理工作缺失
望谟供电局纳夜供电所乡镇营销谭某某无受令资格，违反调度纪律，未按照调度指令拉开刀闸和装设接地线，未严格执行调度指令，谎报操作结果。
望谟供电局调控中心未组织开展受令资格管理，错误认为三种人资格可以代替调度受令人资格。根据《望谟电网电力调度管理规程》规定：“运行人员只有在取得受令资格后，才有权与县调值班调度员进行调度工作联系，并接受调度指令”，望谟供电局调控中心未组织开展调度受令资格管理工作，未对调度对象受令人员进行培训及资质认证，违反《望谟电网电力调度管理规程规定》6.1规定的“县调调度对象的受令资格认证工作由县调培训、考试”的要求。
兴义供电局调控中心对下级调度机构专业管理监督和指导不够，对实际工作组织不满足制度要求的情况失察。
⑦保护定值整定管理不严、定值执行核对不到位
2016年4月18日，技改工程施工单位人员漏投35kV桑郎变35kV桑纳线保护装置重合闸控制字。望谟供电局调度主任钟某某未按要求安排继保班开展定值核对工作。望谟供电局巡维中心值班员黄某某在定值核对过程中，不认真，不仔细，未发现漏投控制字。
定值整定管理存在漏洞。35kV桑郎变主变保护定值整定不符合要求，低压侧后备保护Ⅲ段仅跳10kV母联而不跳低压侧开关，且低压侧后备保护快速段定值整定偏大，导致主变低压侧故障快速段不动作、Ⅲ段仅跳母联，无法隔离故障。35kV桑纳线线路保护定值、时延与35kV桑郎变主变保护失配，导致桑郎变10kV故障越级跳35kV线路。
（4）人力资源管理问题分析
①人资部未严格执行《兴义供电局安全工作规程考试管理业务指导书》，未落实制度要求。
望谟供电局人资部未能按《兴义供电局安全工作规程考试管理业务指导书》规定组织实施本单位安全规程考试，沿用一直的工作惯性由安监部全权组织开展，人资部仅配合参与，对发生人员漏考负有责任。
兴义供电局人力资源部分管培训副主任黎某、教育培训助责黎某监督管理不到位。
②人资部对未参加安规考试人员上岗情况不掌握
望谟供电局人力资源部主任张某某在组织梳理员工持证上岗情况时，未按照《贵州电网公司员工持证上岗实施细则》要求将安全规程考试合格情况对比岗位要求进行清理，导致罗某某等2名人员未通过安规考试，违规上岗的情况发生。
兴义供电局人力资源部分管培训副主任黎某、人才评价助责张某对望谟供电局持证上岗情况监督管理不到位。
四、对事件的责任分析和对责任人的处理意见（本公众号略）
五、有关要求
1.生产运行管理问题整改措施
（1）加强高压开关柜小室除湿工作，按要求配置除湿机或空调，定期检查开关柜本体加热器投入情况，确保其正常运行。针对上海通用电气开关有限公司生产的VB2型10kV真空断路器，缩短该型断路器预试周期至每3年1次。严格按照“逢停必扫”原则开展开关柜清扫工作，尤其是断路器绝缘拉杆和绝缘罩的清扫。
责任部门：设备部，实施单位：各供电局，时间：长期
（2）对供电局试点开展10kV或35kV高压开关柜绝缘改造，提高设备绝缘水平，防止开关柜在受潮的情况下，发生内部绝缘击穿，计划在2017年实施3个站。
责任部门：设备部，实施单位：贵阳供电局、凯里供电局、兴义供电局，时间：2017年12月
（3）狠抓配网设备异动管理。全网强制执行配电网电子化移交工作要求，厘清配网调度、设备、营销管理界面、工作职责、业务流程，达到高效协同，规范生产管理。以停电计划、投运申请审批为核心做好营配设备异动的系统管控。一是进一步明确职责及检查要求再次下文到各供电局，明确县局、供电所在设备异动管理的责任并明确省、地、县、所四级单位对设备异动监督检查的时限要求。二是明确调度系统单线图的来源最终为GIS系统。对于调度系统单线图暂不能从GIS系统进行同步的情况，逐步推进接口建设工作，接口建设前以现场实际情况为准对两套系统进行维护确保一致；接口建成以后只在GIS系统维护单线图数据，调度系统通过接口获取图形并应用。三是在公司编制的“设备异动管理办法”中明确无配网自动化系统的单位依据GIS系统的单线图进行调度，并严格执行“无图不调、图实不符不调”原则，保证图实一致。四是加大管理考核力度对于配网现场作业，工作人员必须携带纸质或移动终端电子版单线图（原则上使用GIS系统单线图），与工作票配套使用，未携带或携带的单线图与现场不一致的，视同无票工作。
责任部门：设备部，配合部门：市场部、基建部、系统部、各供电局，整改时限：长期。
（4）加强抢修作业规范化管理。2017年内完成故障抢修管理APP模块开发和应用，实现配网故障抢修全过程进入系统管理；刚性执行抢修作业指导书，结合培训和实际抢修作业，加大基层班组人员标准化作业的强制性训练力度，通过增加标准化作业的频次，将“习惯性违章”转变成“习惯性遵章”，同步切实提高抢修人员业务技能。
责任部门：设备部，配合部门：市场部、信息部、系统部、各供电局，整改时限：长期。
2.安全监管问题整改措施
（1）制订《贵州电网有限公司防范人身事故专项行动方案》，立即组织开展为期半年的安全生产大反思活动。要求各单位生产部门、生产管理部门负责人、班站所长、班组人员结合自身岗位，反思“3.26”人身死亡事故在安全管理、作业风险管控方面存在的问题和不足，分析作业现场安全隐患，人员违章的动因，结合自身经历，相互分享亲历过的未遂事件及违章行为，预想事件后果，触动员工内心世界，增强员工安全防范的意识。
责任部门：安监部，配合部门：设备部、系统部、市场部，整改时限：4月10日（已完成）。
（2）开展供电所安全管理精准帮扶活动。公司有关部门、地市供电局及分县局参与，按照先选最远、再找最差的原则，定点帮扶最远、最差供电所，层层补齐安全生产短板。公司于4月上旬编制工作指南，在每家供电局选取1个供电所，地市供电局在所辖分县局中分别选取1个供电所进行帮扶。主要工作包括调研基础管理情况，全过程指导生产过程安全风险管控，发挥安全生产业务管理示范作用，监督基层单位严格执行规程制度、落实公司安全生产管理要求。分县局生产副局长全过程参与帮扶活动，及时掌握存在的问题，举一反三，以问题为导向，带动管辖范围内所有供电所共同进步，不断夯实基础，提高安全生产管理水平
责任部门：安监部，配合部门：设备部、系统部、各供电局，整改时限：12月31日。
（3）切实落实省、地两级安监部门安规考试管理工作的主体责任。一是严格执行安全工作规程考试管理业务指导书要求，认真履行工作职责，制定本单位年度安规考试计划或工作方案，建立、维护本单位安规考试题库，做好安规考试及补考的命题、阅卷、成绩及答案的发布、建档和分析总结等工作。二是将安规调考合格率指标纳入公司人才成长考核指标进行绩效考核。三是认真分析考试结果，强化安规培训与考试的管理。调考合格率在90%至95%之间的地市级单位，要查找原因，对错误率较高试题和合格率较低的专业及人员，开展有针对性的培训学习。调考合格率低于90%的地市级单位，要重新组织本单位安规普考。调考合格率低于80%的地市级单位，除重新组织安规普考外，考核安监部主要负责人绩效，并进行通报批评。针对调考合格率严重偏低或安规巡考发现违规违纪的单位，公司安监部负责组织召开“说清楚”会议，责任单位安监部门负责人要向公司说清楚，分析管理原因，按照“量化、限时、定责”原则，制定整改措施，报公司安监部备案。
责任部门：安监部，配合部门：人资部，各单位，整改时限：8月31日。
（4）加强安全纠察计划管理。公司安监部每周制订纠察计划，重点监督黄色及以上安全风险管控情况，各地市级供电局安监部门制订本级纠察计划、监督县级供电企业制定相应计划，全面管控各类安全风险。贵州电力调度控制中心负责收集省、地、县（配）三级调度每周停电作业计划并汇总，于每周五下午16点前将下周停电作业计划报送至公司安监部。
责任部门：安监部，配合部门：设备部、系统部、各单位，整改时限：12月20日。
（5）组织所属各单位开展《安全生产法》、493号令、599号令及《中国南方电网有限责任公司电力事故事件调查规程》等制度学习，组织各级负责人开展事故报告专题学习，按照《安全生产法》第七十条之规定明确各单位负责人事故报告到位职责。
责任部门：安监部，配合部门：设备部、系统部、各单位，整改时限：6月30日。
（6）开展“两票”规范管理年活动。编写贵州电网有限制责任公司《两票实施规范补充规定》，规范工作票执行要求。安全监督各级人员严格按照公司操作票、工作票管理规定，每月按比例抽查两票执行情况，填写意见并签名。
责任部门：安监部，各单位，整改时限：长期
3.系统运行管理问题整改措施
（1）修编完善调度运行相关规程。进一步明确和细化调度事故事件处置的基本原则，将故障、异常设备及时隔离和确保监控业务连续不中断的具体要求纳入《贵州电网电力调度控制规程》修编；编制《贵州电网配网调度运行管理规程》，统一规范全网配网调度运行管理。
责任部门：系统部，配合部门：安监部、设备部、各供电局，整改时限：7月30日。
（2）修编完善调度操作票使用规范。修编《贵州电网调度操作票使用规范》，对配网设备停复电操作涉及多个负责单位的，优化调度操作票选用指导，同时逐级宣贯，确保各级调度员正确理解和执行。
责任部门：系统部，配合部门：各供电局，整改时限：6月30日。
（3）健全县级调度监控运行规程。各供电局须督导采用调控一体化运作模式的县级调度编制或完善监控运行规程，必须明确“确保监控业务连续不中断和单人连续监控时间不超过8小时”的硬性要求。
责任部门：各供电局，整改时限：6月30日。
（4）狠抓配网系统图模管理。各供电局须严格执行《贵州电网配网系统图模管理业务指导书》，严把设备异动的停电、复电“两道关”，严格执行“无图不调、图实不符不调”原则，规范配网单线图、联络图绘制，确保配网调度运行图纸资料能用、可用、好用。
责任部门：各供电局，整改时限：长期。
（5）提升县、配调调度队伍业务整体素质。全面梳理县配调调度员、监控员培训体系建设情况，对于未建立或不完善的，督促地区供电局帮扶相关单位完成体系构建。督促各供电局严格把关县配调值班负责人、副值调度员岗位胜任力实操评价。对已采用调控一体化运行模式的分县局，指导各供电局全面开启县局监控人员业务资格管理工作，2017年底实现县局监控人员持证上岗率达100%。
责任部门：系统部，配合部门：各供电局，整改时限：长期。
（6）开展县、配调调度对象受令资格和调度值班管理全面清查专项工作。各供电局须于6月30日前完成所属县、配调调度对象受令资格和调度值班管理清查工作，梳理、统计未取得调度受令资格的人员，制定培训取证的整改计划并进行整改。对于不符合规定的值班模式，各供电局立即优化调整，确因人力资源不足的，制定整改计划，报系统部、人资部备案。
责任部门：各供电局，整改时限：长期。
（7）严格保护定值整定和定值单管理。各供电局须严格按照《南方电网10kV-110kV整定计算规程》、《贵州电网电力调度管理规程》及《贵州电网继电保护管理细则》进行定值整定及执行管理，参照系统部每年组织开展的“110kV及以上系统保护定值及压板专项检查”的相关要求，在6月30日前，完成所属县局35kV和10kV保护定值及压板检查，且作为常态化工作开展。系统部将组织抽查。
责任部门：各供电局，整改时限：长期。
4.人力资源管理问题整改措施
（1）印发通知，组织各单位人资部门协同安监部门对员工安规考试持证情况进行排查，加强安全工作规程考试管理，对未参加考试人员及时组织考试，确保安规考试合格证排查到岗到人。
责任部门：人资部；配合部门：安监部，各单位；完成时限：2017年5月30日。
（2）按照《南方电网公司员工能力提升工程实施意见》和《2017年公司员工转作风提能力专项行动方案》要求，指导各单位进一步完善岗位说明书，确定关键技能岗位及持证（即准入资格证、岗位胜任能力资格证、专项资格证以及安规考试合格证）要求，明确南网安规五种人涉及到的技能岗位。
责任部门：人资部，配合部门：设备部、基建部、安监部、系统部，各单位；完成时间：2017年6月30日
同时将兴义供电局和望谟县局的暴露问题与整改措施、及事故主要违章事实另附，便于各单位举一反三，对照反思，寻找问题与短板，提出符合实际整改措施，抓实抓细“三基”工程（基础管理、基层班组、基本技能）。（详见附件1、2）
附件1：望谟供电局、兴义供电局事故暴露问题及整改措施
一、暴露问题
1.纳夜供电所
（1）违反调度纪律，未严格执行调度指令，谎报操作结果，未经许可开展工作。
（2）对习惯性违章麻木不仁，单人操作、无票操作、随意变更工作票安全措施，验电挂接地线不带绝缘手套，工作负责人带头违章，工作班成员无人提出异议，层层关卡无人把关。
（3）现场风险辨识不足，不能有效控制现场风险。对10kV渡邑线侧状态接地和工作接地选择不合理，随意变更工作票上的安全措施，对现场作业距离、可能来电风险辨识不足。
（4）抢修工作组织不力，工器具管理混乱。人员职责分工不明，没有按照作业指导书开展现场组织工作；没有填用安全工器具领用记录，领用的安全工器具缺失接地线、验电器、绝缘手套等，工作准备严重不到位。
（5）配电设备异动管理不到位。未对GIS系统进行实际应用，在设备异动后未能及时在GIS系统和调度自动化系统内更新，经核查纳夜所有3条配网设施异动未及时进行变更，存在图实不符现象。
（6）两票执行不到位。对安规、“两票”理解不透，执行随意，存在紧急抢修未选用紧急抢修工作票，实际工作人员与工作票人数不符，冒签签发人姓名，未进行安全交代，未使用操作票进行倒闸操作，无监护操作。
2.望谟供电局
（1）《安规》、“两票”执行管理不到位。望谟供电局对纳夜供电所“两票”执行监管不到位，“两票”执行依赖于纠察和检查进行监督，未能掌握班组“两票”执行情况，未及时发现实施过程中存在问题，对存在的补票、错票等现象未及时发现和纠正。对2016年望谟供电局共执行的4439份操作票进行检查，未对不合格的45份操作票进行考核，也未就此对有关人员进行教育培训。
（2）2016年《安规》考试组织、监督管理不力。在安规考试过程中未认真策划，导致漏考现象发生，2人漏考中就有死者罗某某。经查，罗某某在签到培训后未参加考试。管理部门在考试后未对实考人数与考前培训签到人数进行对比、分析。人资部门未将安规考试成绩纳入岗位胜任力评价。
（3）现场作业风险识别不到位，现场风险管控严重缺失。未能深入开展设备风险评估、安全隐患排查整治等专项工作，缺乏对供电所工作质量的有效监督，隐患排查流于形式，只局限于报表而不深入现场进行核实。如10kV渡邑-纳夜交布AN10开关现场存在低压线路在上、高压线路在下，设备检修距离不满足南网《安规》要求，隐患长期存在未能发现和整治。
（4）事发当天的生产工作组织不力，抢修无序。在2个35kV变电站失压后，县调没有及时判断事件等级并有效传递；设备部、县调负责人没有履职到位，没有合理组织相关部门和人员按照预案进行处置，故障排查不及时；没有针对涉及2个及以上供电所的工作任务，建立相应的统一指挥、协调机制。
（5）调度指挥思路不清晰，设备缺陷隔离不及时。本次操作涉及两个供电所，调度受理抢修工作任务后，没有下达相关操作预告，且未主动了解相关操作人员的到位情况。调度员在接到“10kV渡邑-纳夜交布AN10开关B相引流线断线”的汇报后，未意识到引流线断线悬空存在的安全隐患，没有优先考虑断开35kV昂武变10kV渡邑线002开关隔离设备缺陷。
（6）设备基础数据管理工作管控不到位。没有刚性执行上级对生产管理系统单轨运行的要求，未能及时发现部分供电所不使用GIS系统开展生产业务，未督促纳夜所10kV纳夜线在2016年10月进行迁改后及时更新。
（7）对“反措”要求执行不到位。未及时对封堵失效的电缆沟、开关柜进行封堵，未按要求在室内配置空调、除湿机，未按要求开展开关柜内清扫工作。
（8）抢修工作现场管控缺失，现场多处违章。管理部门对抢修现场作业指导不力，对抢修现场安全纠察缺失，缺少有效的管控手段，导致违章作业屡禁不止。
（9）变电运行规程编制、审批把关不严。望谟供电局对网公司《关于规范断路器“远方/就地”切换控制回路设计及运行要求的通知》南方电网调[2010]6号文件相关规定不掌握，未按照“除断路器在冷备用及检修状态外，严禁断路器在就地进行分、合闸操作和断路器在正常运行及热备用状态时，严禁将断路器控制模式切换至“就地””进行编制。
（10）调控中心故障信息传递不及时，管理人员履职不到位。在2个35kV变电站全站失压后，调控中心值班调度员未能及时预判事件等级并有效传递。调控中心负责人没有履职到位，没有组织相关人员进行处置，导致故障排查不及时。各级人员对规程规定不熟悉、不掌握，事件发生后未作等级预判，未将信息及时传递。收到事件发生信息后，分管副局长未及时到位，且未督促设备部主任、调控中心主任及时到位。
（11）调控中心值班调度员送电前未考虑设备安全隐患。调控中心值班调度员对正在准备操作停电检修的10kV渡邑线操作未完成时，安排35kV桑武线复电，导致带有设备缺陷的10kV渡邑线带电，未考虑AN10开关引流线断线存在接地的安全隐患。
（12）调控中心调度业务技能水平不足。在调度处置过程中监控员漏监控桑郎变1号主变低后备过流Ⅲ段保护动作信号，导致调度员对保护动作信息收集不完整，保护动作行为分析不清。调度员与本单位继保班长信息沟通不完整，未能将保护动作详细信息通知继保班长进行详细分析检查，导致未能及时准确判断并隔离故障点。调度员的调度业务综合分析判断能力不足，未能利用保护专业人员协助分析判断故障范围。
（13）调控中心调度、监控混岗值班，监控员监控不到位，存在漏监控现象。调度、监控值班期间混岗使用，监控员值班期间除担负监控职责外又承担调度业务工作，无法集中精力开展监控业务。监控员漏监视保护动作信号和重要告警信号，给调度员进行故障分析及快速处置造成了困难。监控员连续监视时间最长达到14.5小时，不满足《贵州电网有限责任公司变电站运行管理实施细则》5.2.3条“监视人员连续监视时间不应超过8小时”的要求。
（14）调控中心调度员选票不够优化，逐项操作命令票漏项。调度员填用调度逐项操作命令票不够优化，宜选用一张调度逐项操作命令票来安排抢修工作。选用两张调度逐项操作命令票存在漏项，对于常开点10kV渡邑线渡邑-纳夜交布AN10开关及AN10乙刀闸的设备状态未核实。调度员自审操作票、审核操作票、监护操作时未发现漏项。
（15）调控中心调度受令资格管理工作缺失。调控中心未组织开展受令资格管理工作，错误认为三种人资格可以代替调度受令资格。根据《望谟电网电力调度管理规程》规定：“运行人员只有在取得受令资格后，才有权与县调值班调度员进行调度工作联系，并接受调度指令”，调控中心未对调度对象受令人员进行培训及资质认证，违反《望谟电网电力调度管理规程》6.1规定的“县调调度对象的受令资格认证工作由县调培训、考试”的要求。
（16）调控中心保护定值管理工作缺失。调试单位人员责任心不强，漏投桑郎变35kV桑纳线保护装置重合闸控制字。调控中心对《望谟电网电力调度管理规程》培训不到位，调度机构各级人员及变电运行人员对工程项目中，保护定值由调试单位录入后必须由维护单位继电保护人员核实定值的要求不清楚。调试人员定值录入错误，调控中心主任对《望谟电网电力调度管理规程》不熟悉，未安排继保班进行桑纳线现场核对定值。巡维中心值班员在未核对定值录入正确性的情况下就对定值签字确认。
（17）营销人员存在跨岗位工作现象。没有规章制度明确禁止跨岗位工作，纳夜供电所副所长未考虑乡镇营销岗位人员相关技能水平不足，工作安排不合理，导致供电所乡镇营销岗位人员跨岗位参与配电班电气操作工作，人资部对跨岗位工作的现象监督管理不到位。
3.兴义供电局
（1）专业化管理工作向县局的延伸不够，在安全风险、风险管控、设备运维、人资管理等方面专业管理部门未深入研究供电所的现状，未制定切实有效的指导标准，对县局的安全生产管理工作监督、指导、检查和考核不到位，未对执行情况进行实际核实和监督。对供电所的检查频次、质量、全面性不足。
（2）对抢修作业现场及“两票”执行监督管理不到位。工作中重要求、轻落实，对抢修现场多数未进行实时纠察，违章情况管控不到位，仅是书面进行纠察。设备部组织的“两票”培训没有测评，对县局“两票”抽查结果未及时通报和考核。安监部对供电所的“两票”检查数量不足，“两票”检查缺少针对性，没有认真对统计数据进行分析，没有针对发现问题优化纠察重点，对抢修现场纠察管理不力，违章情况管控不到位。
（3）《安规》考试管理疏漏，过程监管不到位。未按照《中国南方电网有限责任公司安全工作规程考试管理业务指导书》（Q/CSG430001-2016）的要求组织好安规考试，安规考试结束后，未认真对考试情况进行统计分析与总结，也未根据考试结果进行岗位管理。
（4）设备异动管理不到位。对县局的设备异动管理执行情况不掌握，未明确规定设备异动检查的周期，对县局设备异动管理执行情况监管不到位。
（5）调控中心对下级调度机构专业管理监督和指导不够。下级调度机构望谟县调未按照《望谟电网电力调度管理规程》规定开展调度受令资格管理工作，调度专业管理监督和指导力度不够。
（6）“反违章、大反思、大讨论”活动存在“两张皮”现象。事故案例学习流于形式，未深刻汲取事故教训。没有针对一线员工安全意识和安全技能开展分层、分级讨论，也未根据员工反思材料和发言中的问题开展培训，提升安全意识和技能。
（7）事故信息报送迟缓。执行规章制度不严，对基层事故事件信息报送的培训和演练不力，未掌握事故即时报送要求，报送时限理解不透，超过报送时限。
二、整改措施
1.望谟供电局
（1）停工整顿两周，针对“3·26”事故开展“反违章、大反思、大讨论”活动，局领导班子到各部门、班组参加讨论，各部门、供电所及个人要结合工作实际查找存在问题，并将反思报告上报至安监部。
责任部门：安监部，配合部门：各部门、供电所，整改时限：4月15日。
（2）重新开展《安规》、《贵州电网有限责任公司电气工作票管理实施细则》和《贵州电网有限责任公司电气操作票管理实施细则》以及贵州电网公司《关于明确紧急抢修工作票在配网工作相关要求的通知》等规章制度学习及考试，强化“两票三制”和安规的刚性执行，培养员工安全规矩意识，人资部门对安规考试不合格者不得安排上岗。
责任部门：安监部，配合部门：人资部、局属各部门、供电所 ，整改时限：4月30日。
（3）开展标准、规程和作业指导书的培训及考试，重点对《中国南方电网电力调度管理规程》、《中低压配电运行标准》、《贵州电网有限责任公司变电站运行管理实施细则》、《贵州电网电力调度管理规程》及《兴义供电局安全生产一体化作业手册（配网分册）》等进行培训和考试，覆盖率、合格率100%。
责任部门：设备部，配合部门：各生产部门，整改时限：5月31日。
（4）加强安全工器具管理，严格执行安全工器具领用、试验、保存等管理制度，不定期开展安全工器具检查，每季度检查覆盖一次。加大现场安全工器具纠察力度，以“零容忍”态度对违章行为严加考核。
责任部门：安监部，配合部门：各生产部门、供电所，整改时限：长期。
（5）对涉及2个及以上供电所或多班组作业的工作任务、大型工作时，安监、设备部门要加强现场监督和指导，并建立相应的指挥、协调机制，严格执行到位标准。
责任部门：设备部，配合部门：安监部、电力调度控制中心、各供电所，整改时限：6月30日。
（6）完善设备主人制，开展设备基础数据管理。针对GIS系统开展现场核查工作，实现站-线-变图实一致达98%以上；严格执行电子化移交管理制度，确保设备异动在3个工作日内完成更新；开展设备命名编号、标示牌专项整治工作。
责任部门：设备部，配合部门：变电管理所、输电管理所、各供电所，整改时限：6月30日。
（7）安排对变电站一、二次设备开展全面排查工作，重点针对无人值守变电站开展设备隐患、设备防潮排查，根据排查结果拟定整治方案。
责任部门：设备部，配合部门：变电管理所、电力调度控制中心，
整改时限：6月30日
（8）开展调度、变电业务技能培训，重点提升调度值班员故障分析处置能力及变电值班员对二次设备故障查找能力。
责任部门：人资部，配合部门：变电管理所、电力调度控制中心，
整改时限：9月30日
（9）按照公司统一安排，扎实开展A类违章条款及安全体感培训工作，组织开展防范及识别A类违章实操竞赛，提高员工安全技能，培养遵章守纪意识和能力。
责任部门：安监部，配合部门：输电管理所、供电所，整改时限：6月30日
（10）补充1-2名人员至电力调度控制中心调控班，满足4班3倒值班要求。明确调度员、监控员岗位职责，确保监控业务独立。
责任部门：人资部，配合部门：电力调度控制中心，整改时限：4月30日
（11）强化配网抢修现场安全管理。严格按照《兴义供电局安全生产一体化作业手册（配网分册）》开展抢修工作，在调度许可抢修工作前，现场的安全措施布置情况以微信图片的形式传递给调度，加强抢修现场安全纠察，规范抢修作业行为。
责任部门：电力调度控制中心，配合部门：安监部，各供电所，整改时限：长期
（12）对变电现场运行规程进行检查修编。对修编后的现场运行规程进行发布，并组织学习宣贯和实施。
责任部门：设备部，配合部门：变电管理所、电力调度控制中心，整改时限：5月10日
（13）修编《望谟电网电力调度管理规程》，对电网运行中发现的缺陷设备提出明确的隔离要求。
责任部门：电力调度控制中心，整改时限：6月30日
（14）彻底清查调度受令人员资格，开展调度受令资格管理工作，对没有受令资格的人员立即培训并考试合格才能上岗，严禁调度系统运行值班人员无受令资格开展工作，严格执行调度管理规程，严禁违反调度纪律。
责任部门：电力调度控制中心，整改时限：5月30日
（15）重新组织学习《中国南方电网有限责任公司电力事故事件调查规程》、《贵州电网有限责任公司七级管理人员主要安全生产职责及到位表》、《贵州电网调度操作票使用规范（试行）》、《望谟电网电力调度管理规程》，并组织测评。严防电网故障时调度员对事故事件等级预判缺失、信息传递不到位；防止错选调度逐项操作命令票，防止调度逐项操作命令票漏项；严格按规程开展工作，特别是保护定值的规范管理。
责任部门：电力调度控制中心，整改时限：5月30日
2.兴义供电局
（1）对县局分管领导、设备部管理人员和供电所所长开展2期《中低压配电网运行标准》轮训和测评，提高基层管理人员业务知识。落实《中低压配电网运行标准》的要求，按月进行配网综合运行分析。
责任部门：设备部 整改时限：6月30日
（2）对县局调度员和变电运维人员进行业务技能培训。组织调度、继电保护、通信、自动化专业人员对调度员和变电运维人员进行培训，提升故障判断与处置能力。
责任部门：系统部 整改时限：6月30日
（3）继续开展安全体感培训和配网识别A类违章培训及竞赛。对一线作业人员开展体感培训。组织和督促开展配网作业人员规范作业及识别A类违章培训和竞赛，覆盖所有配网作业人员。
责任部门：安监部 整改时限：10月30日
（4）针对望谟供电局“3·26”人身事故，深刻反思员工中出现的习惯性违章。组织开展兴义供电局“反违章、大反思、大讨论”活动，领导带头深入班组参与反思，组织作业人员对近几年发生的安全生产事故进行学习，提升安全意识，培育员工遵章守纪的安全行为习惯。
责任部门：安监部 整改时限：10月31日。
（5）加强抢修监管力度，严查违章行为。纠察人员及时掌握抢修工作信息，试点通过执法记录仪加大纠察力度，对抢修工作进行实时纠察。抢修现场抽查比例达到10%以上，重点纠察供电所抢修现场安全管理、补票、无票、无安全工器具等A类违章行为。
责任部门：安监部 整改时限：长期。
（6）加强设备异动管理。按照兴义供电局《关于进一步规范配电设备命名及完善安全设施的通知》、《关于加强电子化移交管理及应用的通知》等通知要求，对配网线路拓扑关系、标示标牌、图实一致性再次进行核查和整改，并做好后续设备异动管理。
责任部门：设备部 整改时限：9月30日
（7）严格执行《安规》考试制度。认真编制2017年《安规》考试方案，严格按照《中国南方电网有限责任公司安全工作规程考试管理业务指导书》执行，组织修订《兴义供电局安全工作规程考试管理业务指导书》，明确各部门的具体职责，并对修订发布的业务指导书进行宣贯培训。安规考试组织工作应做好事前、事中和事后策划，覆盖所有作业人员，杜绝人员漏考、缺考。考试结束后，人资部组织对考试成绩和应考名单进行对比分析，确保人员考试合格才能上岗。
责任部门：安监部 配合部门：人资部 整改时限：4月30日。
（8）严格执行到位标准，对供电所安全管理开展任务观察。通过问题梳理，制定有效的整改措施。
责任部门：安监部，整改时限：长期。
（9）持续开展隐患排查整治，对存在安全隐患的设备进行整治。对输、配、变设备安全隐患进行排查梳理，重点对同杆架设“低压在上，高压在下”、不满足安全作业距离、危及作业安全的交叉跨越、平行和同杆架设线路、线路穿越人口密集区、油库、天然气管道等区域进行排查，制定整改措施。
责任部门：安监部，整改时限：8月30日。
（10）开展变电站防潮、封堵专项检查。对潮湿环境进行监测，对湿度长期大于65%的区域，加装除湿器或除湿机。制定检查周期对开关室通风及除湿设备进行检查，确保开关室的通风及除湿设备运行正常。
责任部门：设备部，整改时限：8月30日。
（11）加强事故事件管理，组织开展《中国南方电网有限责任公司电力事故事件调查规程》的学习培训及演练，重点对事故事件定级、信息报送、应急处置等进行培训，提升应急处置能力，规范信息报送。
责任部门：安监部，整改时限：7月30日。
（12）加强安全纠察力度。抽调人员，组织交叉纠察工作，重点对“两票”执行、安全工器具的管理进行纠察，对违章人员进行严肃处理。
责任部门：安监部，整改时限：长期。
（13）组织各级人员开展《贵州电网有限责任公司七级管理人员主要安全生产职责及到位》的学习，使各级人员清楚本岗位职责及到位要求，履职到位并监督执行。
责任部门：安监部，整改时限：长期。
（14）强化两票管理。组织开展《贵州电网有限责任公司电气工作票管理实施细则》、《贵州电网有限责任公司电气操作票管理实施细则》培训和考试。开展两票检查，并及时对发现的问题进行通报和考核。将“两票”执行作为现场纠察重点内容。
责任部门：设备部、安监部，整改时限：长期。
（15）修编《兴义电网电力调度管理规程》，对电网运行中发现的缺陷设备提出明确的隔离要求，并督促各县调修编电力调度管理规程。
责任部门：系统部 整改时限：6月30日
（16）深入开展调度机构专业管理，特别是彻底清查各县调调度受令资格管理工作，严格执行调度管理规程，严禁调度系统运行值班人员违反调度纪律。
责任部门：系统部，整改时限：5月30日
（17）组织修订完善岗位说明书。针对出现的岗位职责不清跨岗位工作的问题，组织局属各部门及各县局修订完善岗位说明书，明确各岗位的职责和要求，并对修订发布后的岗位说明书进行宣贯培训，让员工清楚自己的岗位职责要求。
责任部门：人资部，配合部门：局属各部门（单位），整改时限：9月30日
（18）加强结构性缺员治理工作，优化人力资源配置。5月组织各单位结合各项规程制度的要求进行定员定编测算，8月份确保所有供电所缺员率降到15%以下，12月底完成地区局的核心业务和生产一线缺员率控制在3%以内，县级供电企业的控制在4%以内，地区局和县级供电企业班站所缺员率控制在10%以内。
责任部门：人资部，配合部门：局属各部门（单位），整改时限：12月30日
附件2： 事故主要违章事实
1.简某某错误选用线路一种工作票代替紧急抢修工作票，违反南网《安规》第6.3.3.9条“ 以下工作需选用紧急抢修工作票中a）紧急缺陷和需要紧急处置的故障停运设备设施的抢修工作”。
2.简某某填写工作票人数为4人，实际到现场的只有2人，违反南网《安规》第6.4.1.4条“工作票总人数包括工作负责人及工作班所有人”。
3.简某某填写好工作票后，未与工作票签发人杨某某电话对工作票进行审核，并未经杨某某同意，擅自签上杨某某的名字。违反南网《安规》第6.4.2.1条“工作票由工作票签发人审核无误后签名”。
4.简某某未对带到现场的安全工器具数量进行核实，违反南网《安规》第5.3.4条“作业现场的安全设施、施工机具、安全工器具和劳动保护用品等应符合国家、行业标准及公司规定，在作业前应确认合格、齐备”。
5.简某某违章指挥，安排谭某某单人操作，违反南网《安全生产禁令》第一条“严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律和调度纪律”。
6.简某某改变接地线位置，违反南网《安规》第7.4.1.10条“作业现场装设的工作接地线应列入工作票，工作负责人应确认所有工作接地线均已装设完成后，方可开工”。
7.简某某在开工前未对罗某某进行现场安全交代，违反南网《安规》第6.1.2.3条“作业前应召开现场工前会，由工作负责人（监护人）对工作班组所有人员或工作分组负责人、工作分组负责人（监护人）对分组人员进行安全交代。交代内容包括工作任务及分工、作业地点及范围、作业环境及风险、安全措施及注意事项。被交代人员应准确理解所交代的内容，并签名确认”。
8.简某某违章指挥罗某某在未经调度许可情况下登杆，违反南网《安规》第6.3.1.3条“工作负责人（监护人）安全责任：c）核实已做完的所有安全措施是否符合作业安全要求。d）正确、安全地组织工作”；第6.5.1.7条“在未接到停电许可命令前，任何人不得接近带电体”；第6.5.5.5条“若停电线路作业还涉及其他单位配合停电的线路，工作负责人应确认配合停电的线路已停电及做好相应措施，并与线路相应的所辖调度办理工作许可手续后，方可开始工作”。
9.简某某未履行监护人职责，罗某某在杆上时，简某某在杆下整理接地线，导致罗某某失去监护，违反南网《安规》第6.6.4条“工作负责人、专责监护人应始终在作业现场，对工作班人员的作业安全情况进行监护”。
10.罗某某没有拒绝工作负责人违章指挥，擅自改变接地线位置，冒险作业，违反南网《安规》第6.3.1.7条“工作班（作业）人员职责d）发现现场安全措施不适应工作时，应及时提出异议”。
11.罗某某登杆验电时未戴绝缘手套，违反南网《安规》第7.3.1条“高压验电时应戴绝缘手套并有专人监护”。
12.罗某某在登杆过程中，与10kV纳夜线距离只有0.35m，与10kV渡邑线距离只有0.45m，违反南网《安规》第7.3.5条“验电时人体与被验电设备的距离应大于表1规定的作业安全距离（10kV作业安全距离:0.7m）”；违反南网《安全生产禁令》第七条“严禁未经许可、停电、验电、接地进入设备安全距离范围内”。
13.罗某某2016年未参加《安规》考试，违反南网《安规》第5.2.2.1条“作业人员应接受相应的安全生产教育和岗位技能培训，经考试合格上岗”；第5.2.2.2条“公司系统内部人员及其直接管理人员应每年接受一次本规程的考试”；违反南网《安全生产禁令》第二条“严禁未经安全规程考试、实际技能考核合格上岗作业”。
14.谭某某在操作10kV纳夜线下寨支线N041开关、N041乙刀闸时，无监护操作开关、刀闸，违反南网《安规》第9.4.5.1条“监护操作必须由两人执行，一人操作，一人监护”。违反南网《安全生产禁令》第五条“严禁违规无票工作、无票操作、无监护人操作和解锁操作”。
15.谭某某在现场未使用操作票进行操作，违反南网《安规》第9.4.2.1条“设备操作，应根据操作要求选用以下相应的操作票或规范性书面记录：c）现场电气操作票”；违反南网《安全生产禁令》第五条“严禁违规无票工作、无票操作、无监护人操作和解锁操作”。
16.谭某某操作10kV纳夜线下寨支线N041开关、N041乙刀闸时，未戴绝缘手套，违反南网《安规》第9.5.3.7条“手动操作有机械传动的断路器或隔离开关时，应戴绝缘手套”。
17.谭某某未按照调度指令拉开刀闸和装设接地线，未如实汇报调度，违反南网《安全生产禁令》第一条“严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律和调度纪律”；违反《中国南方电网电力调度管理规程》第4.7.1条“不执行或无故拖延执行调度指令”及第4.7.5条“未如实汇报调度指令执行情况并造成后果”。
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